人材育成支援寄付申し込みフォーム 当院の人材育成支援寄附にご賛同いただき、誠にありがとうございます。 以下の必要事項をご入力のうえ、送信後に指定口座へお振込みをお願いいたします。 振込確認後、領収書を発行いたします。 お名前必須 フリガナ必須 ご住所(領収書送付先)必須 電話番号必須 メールアドレス必須 寄付金額必須 ご寄附の使用希望任意 若手育成支援指導者育成支援資格取得支援特に指定しないその他(記述式) 利益相反(COI)に関する確認 本寄附に関し、当院職員との間に診療、契約、採用、人事評価その他の業務に影響を及ぼす利害関係はありません。上記に相違ありません利害関係がある場合は以下にご記載ください 領収書の発行必須 必要不要 氏名公表の可否必須 公表可匿名希望※『公表可』の方は、公表する個人名・企業名等をご入力ください。